[轉(zhuǎn)] 醫(yī)?？傤~控制兩年推至全國 不利基礎(chǔ)醫(yī)藥公司
人社部、財政部以及衛(wèi)生部近日聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險付費總額控制的意見》，明確我國醫(yī)保在兩年時間內(nèi)全面推行付費總額控制（以下簡稱“總額控制”），通過合理預(yù)算，控制醫(yī)保費用支出，使之合理增長。
醫(yī)保費用不合理增長成改革重點
伴隨著我國醫(yī)保的全覆蓋，醫(yī)保費用增長過快的問題逐步凸顯。一些地方甚至出現(xiàn)了醫(yī)?；鹛潛p的現(xiàn)象。
復(fù)旦大學(xué)經(jīng)濟系副系主任、社保研究中心研究員封進介紹，以往醫(yī)院和醫(yī)保結(jié)算費用是后付制、醫(yī)生主導(dǎo)費用有牟利沖動；而醫(yī)保覆蓋后，患者因為能報銷，也就會更多地去看病。尤其是前者，是當(dāng)下產(chǎn)生過度診療的主要原因。這些都會導(dǎo)致醫(yī)保費用支出不合理增長，給醫(yī)保基金帶來風(fēng)險。
控費需以近三年數(shù)據(jù)為準(zhǔn)
近日，三部委聯(lián)合下發(fā)《意見》，明確我國醫(yī)保在兩年時間內(nèi)全面推行付費總額控制（以下簡稱“總額控制”），通過合理預(yù)算，控制醫(yī)保費用支出，使之合理增長。
《意見》明確了總額控制的費用測算方法。即以定點醫(yī)療機構(gòu)歷史費用數(shù)據(jù)和醫(yī)?；痤A(yù)算為基礎(chǔ)測算，同時考慮醫(yī)療成本上漲、基金和醫(yī)療服務(wù)變動等情況合理確定。
確定控費總量時，要扣除參保單位和個人一次性預(yù)繳保費、統(tǒng)籌區(qū)域外就醫(yī)、離休人員就醫(yī)和定點零售藥店支出等費用。綜合考慮各類支出風(fēng)險，統(tǒng)籌考慮物價水平、參保人員醫(yī)療消費水平等因素，確定醫(yī)保基金支付的年度總額控制目標(biāo)。
控費總量確定后，再細(xì)化分解到各類醫(yī)療機構(gòu)。意見明確，細(xì)化控費目標(biāo)，需要以近三年的數(shù)據(jù)為準(zhǔn)，主要包括服務(wù)提供情況和實際醫(yī)療費用。然后按照不同級別、類別、定點服務(wù)范圍、有效服務(wù)量以及承擔(dān)的首診、轉(zhuǎn)診任務(wù)等因素，并區(qū)分門診、住院等費用，細(xì)化落實到各定點醫(yī)療機構(gòu)。
【監(jiān)管】 控費情況要公開通報
總額付費改革將逐步建立以保證質(zhì)量、控制成本、規(guī)范診療為核心的醫(yī)療服務(wù)評價與監(jiān)管體系。控制醫(yī)療費用過快增長，提升醫(yī)保保障績效。
記者了解到，此前部分地方已試點醫(yī)保付費總額控制，但是大多限于醫(yī)保部門和醫(yī)院內(nèi)部。公眾對于控費的程序和控費效果知之甚少。
對此，此次意見特別明確，醫(yī)保總額控制情況要定期公開。其管理程序要公開透明，控制管理情況要定期向社會通報。
同時，要建立醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)院之間協(xié)商的機制。在分解地區(qū)總額控制目標(biāo)時，廣泛征求醫(yī)院、相關(guān)行業(yè)協(xié)會和參保人員代表的意見。
為避免協(xié)商中出現(xiàn)暗箱操作的情況，意見明確，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)院協(xié)商不搞“一院一談”，協(xié)商確定的總額控制指標(biāo)要及時向社會公開。
【處罰】 推諉病人將扣保證金
總額控制的目的是通過合理預(yù)算，控制醫(yī)保費用支出，使之合理增長。不過，在前期各地試點中，也出現(xiàn)了一些負(fù)面效應(yīng)。一些醫(yī)院為了完成控費目標(biāo)，推諉病人或者降低診療服務(wù)。
對此，意見提出各地在確定醫(yī)院的控費總量后，可以先預(yù)留一定比例的質(zhì)量保證金和年終清算資金。控費目標(biāo)以月結(jié)算，年終再進行審核。在此基礎(chǔ)上，醫(yī)療服務(wù)數(shù)量或質(zhì)量不符合要求的，將扣除保證金。
此外，各地將完善醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，暢通舉報投訴渠道，明確監(jiān)測指標(biāo),加強重點風(fēng)險防范。同時建立部門聯(lián)動工作機制，加強對違約、違規(guī)醫(yī)療行為的查處力度。
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